Приложение
к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов
хозяйствования, по подпункту 6.32.1 "Получение
разрешения на специальное водопользование"	

Форма

	(наименование территориального органа	
		
	Министерства природных ресурсов	
		
	и охраны окружающей среды)	
		
	(полное наименование юридического	
		
	лица или фамилия, собственное имя,	
		
	отчество (если таковое имеется)	
		
	индивидуального предпринимателя,	
		
	осуществляющего специальное	
		
	водопользование)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на специальное водопользование для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Прошу выдать разрешение на специальное водопользование на срок		лет.	
1. Общие сведения

Таблица 1

№
п/п	Наименование данных	Данные	
1	2	3	
1	Учетный номер плательщика		
2	Основной вид экономической деятельности		
3	Наименование вышестоящей организации (при ее наличии)		
4	Наименование и количество обособленных подразделений, в том числе филиалов (при их наличии)		
5	Ведомственная принадлежность (при ее наличии)		
6	Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей		
7	Штатная численность работающих – всего,
в том числе инженерно-технических работников/рабочих		
8	Количество рабочих дней в году		
9	Численность жителей населенного пункта, подключенных:
к системе водоснабжения;
к системе водоотведения		
10	Наличие аккредитованной испытательной лаборатории (центра)		
11	Место осуществления специального водопользования		
12	Место нахождения, место жительства водопользователя		
13	Телефон, электронный адрес, интернет-сайт (при его наличии)		

2. Информация о деятельности водопользователя:
2.1. краткое описание основных и вспомогательных видов  деятельности водопользователя,
проектная мощность (фактическая производительность)		
	
2.2. перечень производственных процессов, в ходе которых используются водные ресурсы
и (или) образуются сточные воды		
	
3. Цели водопользования

Таблица 2

№
п/п	Цель водопользования	Вид специального водопользования	Источники водоснабжения (приемники сточных вод), наименование речного бассейна, в котором осуществляется специальное водопользование	
1	2	3	4	

4. Описание   схемы   водоснабжения   и   водоотведения,  включая  оборотное,   повторно-
последовательное водоснабжение, систему дождевой канализации		
	
5. Характеристика водозаборных сооружений, предназначенных для изъятия поверхностных вод

Таблица 3

№
п/п	Сведения о водозаборных сооружениях, предназначенных для изъятия поверхностных вод	Количество средств измерений расхода (объема) вод	
	всего	суммарная производительность		
		куб. м/час	куб. м/сутки		
1	2	3	4	5	

6. Характеристика водозаборных сооружений, предназначенных для добычи подземных вод

Таблица 4

№
п/п	Водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод	Количество средств измерений расхода (объема) добываемых вод	
	всего	техническое состояние	глубина, м	суммарная производительность, куб. м/час (куб. м/сутки)		
			минимальная	максимальная			
1	2	3	4	5	6	7	
Для добычи пресных вод:	
							
Для добычи минеральных вод:	

7. Характеристика очистных сооружений сточных вод

Таблица 5

№
п/п	Метод очистки сточных вод, код очистных сооружений по способу очистки	Состав очистных сооружений канализации, в том числе дождевой, место выпуска сточных вод	Производительность очистных сооружений канализации (расход сточных вод), куб. м/сутки (л/сек)	Методы учета сбрасываемых сточных вод в окружающую среду, количество средств измерений расхода (объема) вод	
			проектная	фактическая		
1	2	3	4	5	6	

8. Характеристика объемов водопотребления и водоотведения

Таблица 6

Наименование показателей	Водопотребление и водоотведение	
	фактическое	нормативно-расчетное	
	куб. м/
сутки	тыс. куб.
 м/год	куб. м/
сутки	тыс. куб.
 м/год	
1	2	3	4	5	
1. Добыча (изъятие) вод – всего					
в том числе:
1.1. подземных вод					
из них минеральных вод					
1.2. поверхностных вод					
2. Получение воды из системы водоснабжения, водоотведения (канализации) другого юридического лица					
3. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования – всего					
в том числе:
3.1. на хозяйственно-питьевые нужды					
из них подземных вод					
3.2. на лечебные (курортные, оздоровительные) нужды					
из них подземных вод					
в том числе минеральных вод					
3.3. на нужды сельского хозяйства					
из них подземных вод					
в том числе минеральных вод					
3.4. на нужды промышленности					
из них подземных вод					
в том числе минеральных вод					
3.5. на энергетические (гидроэнергетические и теплоэнергетические) нужды					
из них подземных вод					
3.6. на иные нужды (указать какие)					
из них подземных вод					
4. Передача воды потребителям – всего					
В том числе подземных вод					
5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения					
6. Расход воды в системах повторно-последовательного водоснабжения					
7. Потери и неучтенные расходы воды – всего					
7.1. в том числе при транспортировке					
8. Безвозвратное водопотребление					
9. Сброс сточных вод в поверхностные водные объекты					
из них:
9.1. хозяйственно-бытовых сточных вод					
9.2. производственных сточных вод					
9.3. поверхностных сточных вод					
10. Сброс сточных вод в окружающую среду через сооружения биологической очистки в естественных условиях (поля фильтрации, грунтовые фильтрационные площадки для доочистки сточных вод, поля подземной фильтрации, фильтрующие траншеи, фильтрующие колодцы, песчано-гравийные фильтры, вентилируемые площадки подземной фильтрации, грунтово-растительные площадки)					
11. Сброс сточных вод в окружающую среду через земляные накопители (накопители-регуляторы, шламонакопители, золошламонакопители, хвостохранилища)					
12. Сброс сточных вод в недра					
13. Сброс сточных вод в систему водоотведения (канализации) другого юридического лица					
14. Сброс сточных вод в водонепроницаемый выгреб					
15. Сброс сточных вод в технологические водные объекты					

9. Сведения о выпусках сточных вод и местоположении контрольных и фоновых створов

Таблица 7

Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод (в градусах, минутах и секундах)	Дальность транспортирования сточных вод по водоотводящим каналам, каналам мелиоративных систем до места их сброса в поверхностный водный объект, м	Удаленность фонового створа относительно выпуска сточных вод, м	Удаленность контрольного створа относительно выпуска сточных вод, м	
1	2	3	4	

10. Предлагаемые значения нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод

Таблица 8

Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод	Наименование химических и иных веществ (показателей качества), единица величины	Концентрация загрязняющих веществ в составе сточных вод	Расчетная максимально допустимая масса загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в поверхностный водный объект, единица величины	Концентрация химических и иных веществ (показателей качества) в фоновом створе	
		до прохождения через очистные сооружения сточных вод	на сбросе в поверхностный водный объект			
		фактическая	расчетная	фактическая			
1	2	3	4	5	6	7	

11. Перечень планируемых мероприятий в области охраны и использования вод, в том числе направленных на достижение нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод

Таблица 9

№
п/п	Наименование планируемого мероприятия в области охраны и использования вод, источник финансирования	Сроки выполнения мероприятия	Цель мероприятия	Ожидаемый эффект (результат)	
1	2	3	4	5	

12. Сведения о внесении платы		
	(указывается учетный номер платежной операции	
	
в едином расчетном и информационном пространстве)	

Настоящим		
	(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)	
подтверждает, что информация, представленная в настоящем заявлении, является достоверной и полной.

Руководитель юридического лица					
(индивидуальный предприниматель)					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			20		г.