Приложение 1
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
25.03.2022 № 22	

Форма

	(наименование территориального органа	
		
	Министерства природных ресурсов	
		
	и охраны окружающей среды)	
		
	(фамилия, собственное имя,	
		
	отчество (если таковое имеется)	
		
	гражданина, осуществляющего	
		
	специальное водопользование)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на специальное водопользование для граждан

Прошу выдать разрешение на специальное водопользование на срок		лет.	

1. Общие сведения о водопользователе:	
1.1. дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)		
1.2. идентификационный номер (при наличии)		
1.3. документ, удостоверяющий личность		
номер		, дата выдачи		, наименование (код)	
государственного органа, выдавшего документ (при наличии)		
1.4. гражданство (подданство)		
1.5. место жительства (место пребывания)		
	(почтовый индекс, область,	
	
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)	
2. Цели   водопользования  (нужное  подчеркнуть):  хозяйственно-питьевые  нужды,  иные	
нужды (указать какие)		

3. Виды специального водопользования (нужное подчеркнуть): добыча подземных вод, изъятие поверхностных вод.
 
4. Источники водоснабжения (нужное подчеркнуть): подземные воды (подземный водный объект), поверхностные воды (поверхностный водный объект) (река, ручей, канал, озеро, водохранилище,  пруд,  обводненный  карьер, наименование   поверхностного  водного  объекта 
(если таковое имеется))		
	
5. Место осуществления специального водопользования		
	(область,	
	
район, сельский (поселковый) совет, наименование населенного пункта)	
6. Характеристика водозаборных сооружений:
6.1.    водозаборные   сооружения,    предназначенные    для      добычи     подземных     вод 
	
(глубина буровых скважин в метрах, их производительность	
	
в куб. м/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их наличии))	
6.2.    водозаборные    сооружения,   предназначенные   для   изъятия  поверхностных    вод
	
(марка насосного оборудования, его производительность	
	
в куб. метрах/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их наличии))	

7. Характеристика объемов водопотребления:

Таблица

Наименование показателей	Объемы водопотребления	
	куб. м/сутки	тыс. куб. м/год	
1	2	3	
1. Добыча (изъятие) вод – всего			
в том числе:
1.1. подземных вод			
1.2. поверхностных вод			
2. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования – всего			
в том числе:
2.1. на хозяйственно-питьевые нужды			
из них подземных вод			
2.2. на иные нужды (указать какие)			
из них подземных вод			

8. Сведения о внесении платы		
	(указывается учетный номер	
	
платежной операции в едином расчетном и информационном пространстве)	
Настоящим		
	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
	
гражданина, осуществляющего специальное водопользование)	
подтверждаю, что информация, представленная в настоящем заявлении, является достоверной и полной.

Водопользователь					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			20		г.